Français / English

Téléphone / Telephone: 514-739-4989 Télécopieur / Fax: 514-739-8985

1100 Avenue Beaumont suite 208, Ville Mont-Royal, H3P 3E5: Carte / Map

Email: info@cliniqueallergieasthme.ca

Demande de rendez-vous

rendez-vous icon_warningVeuillez noter que ce formulaire est la première étape de la demande de rendez-vous! Nous vous contacterons pour confirmer la date et l’heure. Une référence (demande de consultation) est nécessaire pour un premier rendez-vous (veuillez joindre un document .doc, .docx, .jpeg, .jpg ou .pdf au formulaire). Merci.





Informations sur le patient

Nom du patient *

Prénom du patient *

Numéro d’assurance maladie (AAAA #### ####) *

Date d’expiration de la carte (AAAA-MM)*

Médecin référent *

Raison de la consultation *

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)*

Nom du parent à rejoindre (si moins que 18 ans)

Coordonnées

Adresse *

Ville *

Province *

Code postal *

Votre courriel *

Votre numéro de téléphone *

Autre numéro de téléphone

Informations supplémentaires

Référence du médecin

S’il s’agit de votre première demande de rendez-vous, veuillez joindre la référence de votre médecin.